肥胖儿童对围术期用药的影响

在众多的药理学因素中，影响药物摄取和分布的主要因素是身体组分、血浆蛋白结合力、局部血流以及器官系统分解和代谢药物的相对成熟度。小儿身体的组分会随着年龄发生显著的改变，而且超重小儿的身体组分又不同于正常小儿。

如果设想肥胖病人就是一个单纯的瘦病人额外地增加了脂肪组织的话未免将问题过于简单化了。

讨论肥胖病人身体组分的常用术语包括总体重（TBW）、理想体重（IBW）和瘦体重（LBW）。IBW不同于LBM。很多肥胖病人的脂肪组织伴随着LBW的增加而增加。事实上，20％～40％的肥胖病人TBW的增加归因于LBW的增加。

通常认为，肥胖病人使用高度亲脂性药物后其分布容积较正常人明显增加。而大部分的静脉全麻药如巴比妥类药物和某些苯二氮卓类药物都是典型的高度亲脂性药物，其在肥胖病人体内的分布容积增加。因此，一般临床上都是根据病人的TBW决定给药剂量。肥胖患儿对此类药物清除速度明显减慢，容易引起术后苏醒延迟。

而临床上全身麻醉常用的神经肌肉阻断药（肌肉松弛剂）如维库溴铵和罗库溴铵等已被广泛地用于肥胖病人，而且这两种药物均分布于瘦肉组织。如果根据TBW决定给药剂量，将会延长其停药后的恢复时间，因此推荐根据IBW给药。

至于常用的麻醉性镇痛药如芬太尼、舒芬太和尼瑞芬太尼等，在脂肪组织和瘦肉组织中均有分布，其分布容积增大。应当根据TBW决定给药剂量。瑞芬太尼消除快，且在肥胖病人体内的分布容积较小，不同于其他同类药物。

此外，异氟烷、七氟烷和地氟烷等吸入麻醉药已经成功地用于肥胖儿童手术麻醉。由于其代谢快，对吸入麻醉药的代谢比正常人多得多，因此可能比较容易损害肝功能。

手术前的准备工作

肥胖儿童由于皮下脂肪过厚，血管不易显露，开放静脉通路比较困难，常常必须进行多次穿刺或选择中心静脉通路，增加了患儿的痛苦。

一直以来，麻醉医生都十分关注术前与肥胖相关的胃食管反流问题。因为手术麻醉过程中若出现反流是极其危险的，可能会导致窒息危险。早期的研究表明，肥胖患者的胃液量增加且胃液的pH水平较低。因此认为，肥胖患者在麻醉诱导期间发生呕吐和误吸的可能性增大，术后发生吸入性肺炎的危险性增加。但进一步研究发现，与体瘦者相比，肥胖患者同时具有大容量/低pH胃液的概率较低。当然以上的结果均来自于原先未罹患有返流性疾病的病人。

麻醉手术过程中可能出现的问题

病理性肥胖患儿进行常规的术中监测时经常会遇到各种麻烦。

首先，由于皮下软组织厚度增加，人为地制造了低电压，使得心电监测复杂化。同样地，也使脉搏氧饱和度监测变得不可靠。

由于经常无法获得合适尺寸的袖带，无创血压监测会隐藏着误差。众所周知袖带尺寸过小会错误地导致血压读数升高，而上臂的形状同样会影响读数。肥胖患儿的上臂呈圆锥形，而非肥胖患儿的上臂呈圆柱形，有时看上去合适的袖带不一定适用。

在麻醉状态下，肥胖病人的体位对于呼吸循环动力学的影响明显大于围术期其他阶段。虽然很多手术需要病人采取仰卧位，但是这对于肥胖病人应列为禁忌。仰卧位可导致病人的静脉回流、肺血流、心输出量以及动脉血压由于正常血流的再分布而增加。非肥胖病人采取仰卧位时心脏指标可能会得到不同程度的改善，但是肥胖病人则无法代偿。这些改变随着BMI的增加而增加。

目前大部分手术患儿都是选择全身麻醉。可是由于患儿咽扁桃体较大，肥胖后咽腔更显狭窄，全身麻醉时不仅可能出现气管插管可能，甚至发生通气困难。且患儿无法配合完成清醒插管，气道控制可能更难。拔管的时候由于容易发生舌后坠，要更加小心。

四肢小手术也可以使用区域阻滞（局部麻醉）、外周神经阻滞。但是，肥胖导致解剖结构改变，常见的骨性标志辨认不清，加大了区域麻醉或外周神经阻滞的操作难度。

术后可能发生的并发症

多项国内外相关研究认为，肥胖并不是围术期发病率和死亡率的独立的危险因素。

但是肺功能测量结果发现，肺活量随着BMI增加而减少。病理性肥胖和腹部切口的病人其结果最差。另有研究比较病理性肥胖和非肥胖病人，手术前后不同时段进行胸部CT扫描，结果发现病理性肥胖病人术前就存在较明显的肺不张，麻醉后甚至术后24小时其肺不张的程度仍会继续加重，而非肥胖病人的肺不张多会在24小时后消失。

结束语

肥胖和超重是世界范围内普遍存在的健康问题。儿童和青少年肥胖患者可能在早期就出现成人的心血管和内分泌问题。但单靠饮食改革并无法有效地减慢肥胖发生率上升的速度。减肥手术可能为肥胖儿童长期改善生活质量、社会心理以及生理状态提供一个新的选择。尽管传统认为肥胖病人在围术期面临高风险，但最近来自成人和儿童中的调查对此观点提出了挑战。进一步的研究及经验将证明这种观点是否合乎现实情况。