发挥检验医学优势高度关注糖尿病防治

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发挥检验医学优势高度关注糖尿病防治
发布时间 2007/5/25 点击 2427 次

重庆医科大学检验系
陈宏础
糖尿病（diabetes mellitus,DM）是一种比较常见的内分泌代谢病，是一组由遗传(易感人群、基因缺陷等)和环境(进食过多、活动过少、吸咽、药物、感染等)因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，如视网膜病变、心脑血管病变、神经系统病变、肾脏病变等。
胰岛素抵抗（insulin resistanse，IR）是指整体、器官或组织对胰岛素的敏感性及反应性降低，使正常量的胰岛素分泌低于正常的生物学效应。换言之是指外周组织对胰岛素促进葡萄糖摄取作用发生了抵抗。胰岛素抵抗可由胰岛素受体前水平、受体水平和受体后水平的障碍所致。现在还认为胰岛素抵抗是代谢综合症（metabolism syndrome，MS）发病基础。
三多一少（多饮、多食、多尿及体重减轻）是初诊糖尿病者的经典症状。近年由于健康体检逐渐普及与流行病学筛查的开展，经血糖筛查确诊但症状全无的糖尿病者明显增多。上海社区成人全年龄段筛查中，约40%的糖尿病者并无症状仅由筛查而确诊。现在的糖尿病患者中90%伴高血压及/或血脂紊乱。这些病人已呈现动脉粥样硬化心血管病变，心血管事件发生率及死亡率明显增高。
一、糖尿病实验室诊断标准（2001，ADA）：
1)有糖尿病症状（如多食、多饮、多尿、不明原因消瘦）加随机血糖（指血浆葡萄糖）>11.1mmol/L。随机血糖指一天中任何时候的血糖，但必须在随后另一天重复检查；
2)空腹血糖>7.1mmol/L，空腹血糖指禁食至少8小时后的血糖；
3)75g的OGTT（糖耐量试验）>11.1mmol/L。
符合以上三条之一者可诊断为糖尿病（DM）。
糖尿病分型：
1)1型糖尿病(β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏)由胰岛β细胞破坏而引起，分为免疫介导、特发性两个亚型。
2)2型糖尿病(从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或以胰岛素分泌缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗)
3)其他特殊类型糖尿病(由基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、感染等引起)
4)妊娠糖尿病(妊娠期间发生或发现的OGTT异常)。
根据WHO 2000年统计全世界糖尿病患者已达1亿5千万人以上，日本厚生省发表统计表明己诊断糖尿病患者740万，加上其亚临床状态，总数上升为1620万人，相当于日本7个人中就有1个人患糖尿病。据中国糖尿病学会估计现有糖尿病2500万人，预计到2010年可高达4000万人之多。2002年印度和中国糖尿病患者数量最多，己占全球总数的28%，预计到2025年，几乎每3个DM患者中就会有一个（占32%）生活在印度或中国。
目前中国糖尿病患者中，2型糖尿病为主(约占90%)，1型糖尿病仅占10%左右。糖尿病发病率逐年增加，据上海统计较1979年的1.012%增加了8倍之多。据报道还存在着地区差异，北京最高，贵州最低，城市比农村高，城市中知识分子最高。在调查中还发现一个令人担忧的现象：70%的糖尿病病人血糖控制不够理想。

糖耐量低减（减低、受损）（Impaired Glucose Tolerance ，IGT）是1979年美国国家糖尿病数据组（NDDG）首先提出IGT这一诊断名词。它指OGTT服75g葡萄糖耐量试验2h血糖在>7.8mmol/L~<11.1mmol/L之间者，1980年被WHO糖尿病专家委员会所采纳。1997年ADA在糖尿病诊断标准中明确提出该诊断。2004年ADA称IGT为糖尿病前期（pre-diabetes）。国内研究表明：IGT若不治疗，5~10年内约67.6%的人可转变为糖尿病，如加以治疗，则可使31%~46%的糖耐量低减者不转为糖尿病；IGT者常伴有血脂异常、血浆胰岛素增高，并有大血管病变发生；IGT者患高血压、冠心病的危险性较正常人高。
IGT是一组己有代谢异常并有可能向DM发病的病理过程。餐后高血糖是指食物消化吸收过程中，血糖超越正常范围，但2型糖尿病患者的餐后高血糖不仅表现为餐后短时间的高峰状态，而且呈高位平台表现，餐后血糖升高有的可以从早餐后一自维持到晚间。一般认为空腹血糖(包括2型DM)只反映22:00~早上6:00的血糖水平。
现在认为：从NGT到IGT再发展为DM时，是胰岛素抵抗和分泌缺陷共同作用的结果。如果只有胰岛素抵抗，胰岛β细胞可增加胰岛素分泌来代偿，就可不出现糖代谢异常。一旦代偿能力减低，出现胰岛β细胞分泌胰岛素缺陷时，则发生IGT，或者更进一步成为DM。IGT时，胰岛素抵抗可导致胰高糖素分泌增加，同时胰岛素缺陷也降低了胰岛素对胰高糖素分泌的抑制，因此胰高糖素更增加，又加速IGT转变为DM。
国内调查报告，IGT患者冠心病的患病率是OGTT正常者的8.9倍，有报告指出IGT冠状动脉疾病的死亡率较正常人高2倍。所以IGT是冠心病的一个独立危险因素。经临床对20~84岁共95783例患者荟萃分析，心血管事件与餐后血糖高度相关；据Avtgnon.A（1997）报告餐后血浆葡萄糖与HbA1c高度相关。

空腹血糖异常（受损）（ Impaired Fast Glucose ，IFG ），它指空腹血浆葡萄糖高于或等于6.1mmol/L，但又低于7.0mmol/L者诊断为空腹血糖异常（IFG）。2004年ADA又将6.1下降为5.6mmol/L。人们己从实验室中发现IFG患者己经存在着程度不同的胰岛素抵抗，2004年ADA正式提出把IFT和IGT阶段统称为糖尿病前期。
IFG（空腹血糖异常）是以胰岛素抵抗为特点；IGT时，胰岛素分泌指数(胰岛素与血糖比值)较正常耐量（NGT）及IFG时明显降低，说明胰岛素分泌己明显受损，己出现明显的胰岛素分泌缺陷，是糖代谢异常更进一步发展的阶段；DM则出现更加明显的胰岛素分泌下降；DECODE（1999）经调查认为：单纯空腹血糖升高，并不是高血糖相关死亡独立因素，而OGTT 2h血糖升高，可使死亡危险性明显增加。IFG的死亡危险性则小于IGT。
ADA曾提出”葡萄糖调节异常” (Impaired Glucose Regulation，IGR)这个名词，它既包括IGT和IFG。最近上海社区新诊断的糖尿病中，他们的血糖表现类型为49%餐后2hr血糖升高而空腹血糖正常；12%空腹血糖异常而餐后2hr血糖正常；39%为空腹及餐后2hr血糖均升高。在IGR中：75%单纯IGT、15%单纯IFG，10% IGT+IFG。
2002年DECODE报告：如果放弃OGTT，将有24.4%的患者被漏诊。在葡萄糖调节减损人群中有高达64.3%表现为单纯的IGT，有15.3%表现为IGT/IFG，仅有约20%的表现为单纯的IFG。
现在认为：DM病人，餐后血糖升高在其病程中较空腹血糖升高早4~7年，而在仅有餐后血糖开始升高时，糖尿病并发症己经开始发生。同时葡萄糖毒性加重了胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，进而促使糖尿病的发生。
IGT向DM转变的重要危险因素，如餐后2h血糖水平；超重或肥胖；高血压；空腹高胰岛素血症或胰岛素原水平升高；胰岛素对葡萄糖反应降低；有糖尿病家属史者等，其中餐后2h血糖水中是决定其进展最重要因素，如>8.9的IGT，5年后2型DM转化率是<8.9患者的2倍。

二、糖尿病的防治
以控制餐后血中葡萄糖为目标的防治方案出台。因为餐后血中葡萄糖峰值高，持续时间长；餐后血中葡萄糖与HbA1c水平相关性强。只要控制餐后血中葡萄糖为治疗目标，HbA1c就可以得到更好的控制。选用拜糖苹等药物，就是针对降低餐后血中葡萄糖的。尤其预防2型糖尿病，现在行动起来，未来方能获益。
所以及早控制餐后高血糖是预防和延缓糖尿病进展的关键。首先关注高危人群：有糖尿病家族史者；高血压病者；血脂代谢紊乱者（TG>2.82mmol/L或HDL-Ch<0.9mmol/L）；以往诊断血糖调节受损者（IGT或IFG）；45岁以上者（IGT患病率比45岁以下者高8倍）；肥胖及超重者，尤其腹部肥胖者，以上人群均应定期接受PFG及OGTT检测，以排除IGT或IPG的可能。尽早诊断IGR（IGT或IFG）。
简介糖尿病的治疗原则：①糖尿病教育与心理治疗 “既来之，则安之”，“战略上藐视，战术上重视”，“既不要不在乎，又不要过分在乎”。②首先控制饮食控制总热量、合理配餐、少量多餐、清淡饮食、不沾烟酒。③增加运动量 “持之以恒，量力而行”的锻炼，进行带氧运动，每周至少5次，每次至少锻炼半小时。④药物治疗。
糖尿病的药物治疗，分口服降糖药和注射胰岛素两大类。
(一)口服降糖药
1.磺脲药，剌激胰岛素分泌，降糖作用较强，可致低血糖和肥胖。主要有优降糖（消渴丸）、美吡达、糖适平、达美康等。优降糖应在餐前半小时服药，不进餐不服药。否则有可能引起低血糖。
2.双胍药，抑制食欲，减少吸收，可增强胰岛素敏感性，但有引起乳酸性酸中毒的危险。主要有：降糖灵（苯乙双胍）、降糖片、美迪康（二甲双胍）等。双胍类药物应在进餐时或进餐后即刻服用。
3.葡萄糖苷酶抑制剂，能降低餐后血糖，延缓吸收。主要有拜糖苹、倍欣等。拜糖苹则应在进餐后即刻服用，以降低餐后血糖。
4.噻唑二酮，能增强胰岛素的敏感性。如罗格列酮（文迪雅）和吡咯列酮。
(二)胰岛素用于1型糖尿病，口服药控制不好的2型糖尿病，急性并发症、较重慢性并发症，妊娠糖尿病。

三、如何发挥检验医学优势，我们能为糖尿病防治做些什么？
在糖尿病的诊治过程中，检验医学可以发挥很大优势。根据循证医学的观点，总结临床经验，现提出了一个临床实验室为糖尿病防治而应开展工作的意见。
一、空腹血浆葡萄糖测定（FG）目前有葡萄糖氧化酶法（GOD-POD法）及己糖激酶法(HK法)，HK法比GOD-POD法特异性好，干扰也少是目前公认的好方法，对VitC、肝素、EDTA、草酸盐均无影响。其次，应注意血标本采集后及时测定。注意夏季室温升高时，葡萄糖易酵解，建议抗凝剂中加入氟化钠。现己明确：便携式血糖仪的结果不能作为糖尿病诊断的依据。只能用于糖尿病人的自我监控而己，便携式血糖仪测的是全血葡萄糖，比血浆葡萄糖值低约10%；国外还规定便携式血糖仪应定期进行鉴定、校正；操作者必须进行规范化培训；每次检查必须进行质控并记录；便携式血糖仪品牌很多，测定原理也不同，不精密度差异很大，选购时应慎重。
二、葡萄糖耐量试验OGTT 检查人体血糖调节机能的一种方法，正常人在服用一定量葡萄糖后，血糖浓度暂时升高（一般不超过8.88mmol/L或160mg/dl），但在2h内血糖浓度又恢复到空腹水平，称为耐糖现象。国际上推荐成人75g葡萄糖（也可按1.75g/Kg计算）溶于300ml温开水中一次服下，2h正点抽取静脉血检查。也有人用100g葡萄糖作耐量的。现在叫受试者吃2两馒头是不准确的。OGTT是唯一能发现IGT患者的有效方法。为此，WHO推荐OGTT筛查高危人群是：肥胖超重者；年龄在45岁以上者；有糖尿病家属史者；原发高血压病人；血脂异常者；出生时体重过重或过轻者；妊娠期孕妇等。
三、糖化血红蛋白HbA1c HbA1c水平可反映过去1~2个月中的平均血糖状态，是一项非常稳定的指标。测定方法有：比色法、微柱法、免疫法和HPLC法等，以HPLC-质谱法及HPLC-毛细管电泳法为参考方法。临床以HPLC法最为准确，它使用超微粒子的非多孔充填剂的阳离子交换柱分离，并分阶段溶出分离，最后以415nm检测Hb。目前己有专门测定糖化血红蛋白HbA1c 仪器出售，每个测试只需1.2分钟，CV在2%之内。国内外专家认为糖尿病应控制HbA1c在6.5~7%最为理想。如>8%应重新调整治疗方案。
四、尿微量白蛋白测定糖尿病肾病是糖尿病并发症之一，关键是早期诊断早期治疗，尿微量白蛋白（mAlb）是一项公认的敏感指标。测定方法有放免法、ELISA法和金标半定量试带法（MEST产品）。参考值：<30mg/天。如在30~300mg/天或30~300mg/1g肌酐范围内即为微量白蛋白尿。
五、血、尿酮体检查；作为酮症酸中毒依据；
六、积极开展健康体检，应该把空腹血浆葡萄糖及尿常规列入健康检查范围之内。把OGTT列入高危人群的健康体检中去

其他还可以开展的检验项目，但并不是必备的：
七、胰岛素测定为了了解胰岛β细胞分泌胰岛素的反应性和储备能力，可测定空腹血清(浆)中胰岛素值，参考值为5~10mU/L。有时为进一步了解在进行葡萄糖负荷试验后，β细胞分泌胰岛素情况，在OGTT 2h时抽血测血清中胰岛素值。测定方法有放免法、化学发光免疫法和电化学发光免疫法。
八、C肽（C-peptide,C-P） C-P是是胰岛素原被分解下来的片断，由于它比胰岛素半寿期长，稳定性好，用它来评价β细胞的分泌比胰岛素更有价值。参考值为0.25~0.6mmol/L。在I型糖尿病C-P水平极低，在2型糖尿病C-P的水平可作为是否应用胰岛素的指标。如果低血糖患者C-P水平>0.4mmol/L，高度提示胰岛素瘤存在。测定方法有放免法及电化学发光免疫法。
九、血清糖化蛋白血浆葡萄糖也能与血浆中白蛋白及其它蛋白质在结构末端的氨基上发生非酶糖化反应，生成糖化血清蛋白。由于血清蛋白半衰期短（ALB 19天，GLO18天）因此可作为糖尿病患者近1~3周内血糖控制水平的指标。测定方法有比色法、二点法或速率法等，参考值见试剂盒内。
十、糖尿病有关的自身免疫性抗体
谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）。I型糖尿病易感个体通过自身抗原介导的免疫反应引起胰岛β细胞破坏的自身免疫性疾病。 GAD是人体内抑制神经递质γ-氨基丁酸的合成酶，此酶即靶抗原。因此GAD-Ab是I型糖尿病前期个体较特异的预测、诊断、治疗指标。阳性率高达81%~100%。测定方法有ELISA法，现有商品试剂盒。胰岛细胞抗体（ICA），其阳性提示β细胞的自身免疫损害，只能作糖尿病高危指标。胰岛素抗体（IAb）一种属糖尿病发病前就存在，属自身免疫性抗体；另一种是使用了外源胰岛素后产生的抗体，现认为单独测定意义不大。其它尚有酪氨酸磷酸酶1A-2抗体及酪氨酸磷酸酶1A-2b抗体等。糖尿病有关自身免疫性抗体在鉴别1型、2型糖尿病时有价值，但不作为临床筛查试验。
十一、1,5脱水葡糖醇（1,5 anhydroglucilol，1,5AG）它不参与糖代谢，在体内很稳定，不受饮食、性别、体重影响，其含量随血糖升高而降低，血糖降低时血中浓度又回升，是一项反映近期血糖水平较灵敏的新指标。
十二、常用的胰岛素抵抗和胰岛素分泌指标：
体重指数（BMI）=体重(kg)/身高2(m2) 成人为24~26
胰岛数抵抗指数HOMA-IR=(FPG x FINS)/22.5(经典胰岛抵抗指数是血糖钳夹法(clamp-IR)但由于操作麻烦，不便于常规应用)。最近ADA提出当>2.69时判有胰岛素抵抗。
李光伟提出FPG X FINS乘积的倒数来判断，正常人>1，<1提示胰岛素抵抗。
胰岛β细胞功能指数(HBCI)=20 x FINS/(FPG – 3.5)
胰岛素指数(IS)=FINS/FPG

糖尿病的实验室监测：①定期进行血浆葡萄糖测定（尤其是餐后两小时血糖，服药后的血糖）；②定期测HbA1c，每二个月检查一次；③尿常规，尤其注意尿糖、尿蛋白及酮体，每月检查一次。尿微量白蛋白，每半年检查一次；④血脂、肝、肾功能，每半年检查一次；⑤血液粘度，每半年或一年检查一次；⑥其他还有心电图、眼底等。

糖尿病的实捡室控制目标
糖尿病治疗通过心理治疗、控制饮食、合理的体育锻练以及药物治疗是能够得到有效控制的。

表糖尿病的实验室控制目标
控制指标良好一般不良
空腹血糖 4.4~6.1 6.1~7.0 >7.0
餐后2h血糖 4.4~8.0 8.0~10.0 >10.0
糖化Hb1Ac <6.5% 6.5%~7.5% >7.5%
血压mmHg <130/80 >130/80 >140/90
体重指数 Kg/m2 男 <25 25~27 >27
女 <24 24~26 >26
TC mmol/L <4.5 4.5~5.0 >5.0
HDL-ch mmol/L >1.1 1.1~0.9 <0.9
TG mmol/L <1.5 1.5~2.2 >2.2
LDL-ch mmol/L <3.0 3.5~4.0 >4.0

从上述介绍中不难看出检验医学在糖尿病的防治中是大有可为的，我们应该同临床携起手来，共同为中国和本地区的糖尿病防治作出我们应有的供献。
[来源：来宝网]

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