丛玉隆
随着科学的发展，特别是基础医学和临床医学的飞速发展，大量现代高新技术不断应用于检验医学，这极大地促进了学科的快速发展。而且检验医学知识交叉的程度越来越广，知识更新的速度越来越快，检验与临床的联系越来越密不可分，成为医院诊疗工作中重要的组成部分。同时，医疗制度的改革、医疗市场的竞争、患者自我保护意识的增强又使检验科的发展面临着严峻的考验。如何提高检验诊断质量，改进服务态度，以人为本，发展学科，是值得每个检验工作者思考的问题。
一、 全面质量管理的概念
纵观检验医学的发展，核心问题是质量管理，质量是检验科之本，没有检验结果的高质量就谈不上学术的高水平，发不出准确的报告，检验科就没有存在的必要。医学实验室质量管理已成为当今国际上关注的热点。国际标准化组织在2003年3月正式颁布《医学实验室质量和能力专用要求》（即ISO/IEC15189），文件的核心就是加强实验室的全面质量管理。所谓全面质量管理就是按系统论的原理建立一个体系，使在实验的全过程中所有影响实验结果的要素和环节都处于受控状态，保证每个环节的协调和统一，确保实验结果始终可靠。实验过程包括哪些环节呢？ISO/IEC15189文件中明确指出：医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础，因而应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员之需求。这些服务包括受理申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送、保存、临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告并提出建议。此外还应考虑医学实验室工作的安全性和伦理学问题。为了便于管理，文件将这一过程划分为分析前质量管理、分析中质量管理和分析后质量管理。
二、 分析前质量管理内涵
何谓分析前程序？ISO/IEC15189文件中明确定义为按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序时终止的步骤，包括检验申请、患者的准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输。从中不难看出，这个过程大部分工作都是医生、护士、卫生员在实验室以外完成的，实验室工作人员很难控制；而标本的质量是保证检验结果的基础，就像工业生产中，劣质的原材料经过再精细的加工也制造不出高质量的产品一样。据笔者实验室统计，临床反馈不满意的检验结果中，有80%的报告最终可溯源到标本质量不符合要求。因此，分析前质量管理是最易出现问题、潜在因素最多、也是最难控制的环节。为此。国际标准化组织在医学实验室质量和能力要求中，作出了重要的规定，其内容如下：
1、检验申请表中应包括足够的信息，以识别患者和经授权的申请者，同时应提供相关的临床资料。检验申请表或其电子申请表应留有空间以备填入下述内容，但不局限于下述内容： （1） 患者的惟一标识；（2） 医师或经依法授权提出检验申请或使用医学资料者的姓名或其他惟一标识，以及最终检验报告的目的。如果提出检验申请的医师的地址与接受检验申请的实验室所在的地址不同，则应提供其地址，作为申请表内容的一部分；（3） 原始样品的类型；（4） 申请的检验项目；（5） 患者的相关临床资料，至少应包括性别和出生日期，以备解释检验结果用；（6） 原始样品采集日期和时间；（7） 实验室收到样品的日期和时间。
2、实验室管理层应制定并实施正确采集和处理原始样品的专用指导书，并使负责采集原始样品的人员方便获得这些资料。这些指导书应包括在原始样品采集手册中。
3、原始样品采集手册应包括以下内容：（1） 以下资料的备份或参考资料：①实验室提供的检验项目目录；②知情同意书；③原始样品采集前，向患者提供有关自我准备的信息的指导；④对实验室服务的用户提供相关医学指导的信息，以帮助其合理选择现有的程序。（2） 下述程序：①患者准备；②原始样品的确认；③原始样品采集（如静脉穿刺、皮肤穿刺、血、尿及其它体液），注明原始样品采集所用的容器以及必须的添加剂。（3）阐述说明：①申请表或电子申请表的填写；② 原始样品采集的类型和量；③ 特殊采集时机，如要求；④ 从样品采集到实验室接收样品期间所需的任何特殊的处理（如运输要求、冷藏、保温、立即送检等）；⑤ 原始样品标记；⑥ 临床资料（如用药史）；⑦ 提供原始样品患者阳性症状的详细说明；⑧ 原始样品采集人员的身份标识；⑨ 对样品采集过程中所使用的材料进行安全处置。（4） 下述说明：① 已检测样品的贮存；②申请附加检验项目的时间限制；③ 附加的检验项目；④ 因分析失败而需重新进行检验或对同一原始样品进一步检验。
4、原始样品采集手册应该作为文件控制系统的一部分。
5、原始样品应可追溯到具体的个体，通常通过检验申请表来进行。实验室不应接收或处理缺乏正确标识的原始样品。如原始样品识别方式不明确或原始样品中的被分析物不稳定（如脑脊液、活检标本、血气标本等），并且原始样品不可替代或很关键，则实验室可以选择先处理样品，待申请医师或采集原始样品的人员承担识别和接受样品的责任和/或提供适当的信息后再发布结果。这种情况下，负责识别原始样品的人员应在申请表上签字，或以其他可以追溯到申请表的方式进行记录。无论什么原因，如果在无法满足上述要求的情况下进行了检验，应在报告上明确责任人。留待进一步检验（如病毒抗体、与临床症状有关的代谢产物）的样品也应标识清楚。
6、实验室对标本的监控和运送。要求如下：（1） 根据申请检验项目的性质在一定时间内运送，同时应考虑实验室的相关规定；（2） 在原始样品采集手册中规定的温度范围内运送，并使用指定的保存剂以保证样品的完整性；（3） 应以确保对运送人员、公众及接受实验室都安全的方式运送，并且应遵循国家、地区及当地法规的要求。
7、应在标本接收簿、工作记录、计算机或其他类似系统中对收到的原始样品进行记录。应记录收到样品的日期和时间，同时应记录样品接收责任人。
8、应制定有关接受或拒收原始样品的准则，形成文件。如果接受了不合格的原始样品，最终的报告中应说明问题的性质，在解释检验结果时应加以注意。
9、实验室应定期审查静脉穿刺取血所需的样品量（及其它样品，例如脑脊液），以保证采样量既不会多也不会不足。
10、授权人员应对申请和样品进行系统的评审，并决定检验及相应的检验方法。
11、实验室应对标识“急”字样的原始样品的接收、标识、处理和报告过程制定相应程序。其中应包括申请表和原始样品上的各种特殊标识的详细说明，原始样品送达实验室的方式，所使用的快速处理模式和应遵循的特殊的检验结果报告标准。
12、取自原始样品的部分样品，应可以追溯至最初的原始样品。
13、实验室应针对口头申请为患者进行检验的情况制定一个书面的政策。
14、样品应在能够保持形状稳定的条件下保留一段时间，以便在出具结果报告后可以复查或用于额外的检验。
三、 分析前质量控制存在的问题与对策
1．加强沟通，合理选项：临床医生合理选择实验项目是使检验结果发挥其临床价值的前提。不同的疾病有其不同的病因，同一种疾病不同病程有其不同的病理表现，所谓特异性诊断实验就是根据不同病因，不同病理产生的标志物而设计的实验方法，用于疾病的诊断。临床医生必须对实验的方法学原理、临床诊断意义及干扰实验的生理、病理、药物等因素有较深入的了解。例如在参考书籍介绍诊断心肌梗死时有肌红蛋白、肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶3项实验，但实际上3项实验在不同病程所得结果是不同的。肌红蛋白多在发病的6~12h出现阳性结果，而肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶分别在发病的12~32h和20～70 h阳性率最高，同样，“三P”试验，DIC早期为阳性，晚期为阴性结果。如果临床医生不了解试验的窗口期而选择实验，不但会给患者造成不必要负担，还可能得出错误判断。当前科学发展越来越快，知识的“半衰期”越来越短，技术分工越来越细、临床医生很难对检验医学有全方位和深刻的了解，这就要求检验医学工作者与临床医生一起不断进行检验方法学的研究，实验方法临床价值的探讨、实验经济学的评估、总结经验、寻求证据、优化出最直接、最特异、最经济的项目或项目组合提供给临床，并主动与临床沟通，接受临床的反馈，正象ISO15189所要求的，对结果进行确认，解释，提供咨询服务，为临床医生选择项目提出建议。杜绝无目的的“大组合”，这也是分析质量管理的重要组成部分，这是保证实验室合理使用检测项目的前提。与临床医生沟通的第二个问题是提供每个实验的参考值，临界值及危急生命值，及如何准确判断分析。目前国内多数实验室开展了许多新项目，但无自己实验室的参考值。为临床提供的参考值是厂家制定的，再溯源这些值是来自国外，是白种人的和黑种人的，就是没有中国人的。众所周知，参考值是判断实验结果有无诊断意义的标准，不同检测系统，不同人种，甚至不同地域的参考值是不同的。文献记载：美国黑人粒细胞含量比美国白人低，其白细胞计数也明显比白人低。相反，血红素、血细胞比容及淋巴细胞计数两者相同。黑人ATP肌酸磷酸转移酶水平明显比白种人或黄种人高，其他具有显著人种差异的还有维生素B12（黑人比白人高1.35倍、Lp黑人比白人高2倍）等。除了大体性征和性别特异激素的差异外，性别的差异还可表现在多种血液学和生化指标上。因为男性的肌肉组织比例较高，所以其与肌肉组织有关的指标都比女性高。由高至低，男性比女性高的常见指标有：甘油三脂、ATP肌酸磷转移酶、胆红素、转氨酶、肌酸酐、肌红蛋白、尿酸、尿素、氨、天门冬氨酸氨基转移酶、血红蛋白、酸性磷酸酶、红细胞计数、氨基酸、碱性磷酸酶、胆碱酯酶、铁、葡萄糖、低密度脂蛋白-胆固醇、白蛋白、IgG、胆固醇和总蛋白等。由高至低，女性比男性高的常见指标有：高密度脂蛋白-胆固醇、铜和网织红细胞等。
不同围产期的孕妇许多指标会发生生理性的变化。正常女性纤维蛋白原含量不能超过0.4g/L，而产前孕妇达到0.8g/L仍属正常之列。实验参考值的建立及其合理的应用也是与临床交流的主要内容。与临床医生沟通的第三个问题是要求医生认真、完整地填写检验申请单（其内容也在上节详述），讲清每项填写的意义。特别是患者有可能干扰实验检查或检验结果的服药史、特殊的病理变化、与检验有关的既往史以及留取标本、送检标本的时间等。
2．患者准备，至关重要：所谓患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为。采集检验标本之前，患者的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化、治疗措施等对标本的质量至关重要。（1）饮食：一顿标准餐后，甘油三脂增加50%，天门冬氨酸氨基转移酶增加20%，胆红素、无机磷、钙、钠和胆固醇增加5%左右。饮食结构的不同，对上述指标的影响也是不同的。高脂肪饮食会使甘油三脂大幅度升高，高蛋白饮食会使氨、尿酸和尿素值升高较多。（2）运动：运动消耗体内储存的ATP及通过有氧和无氧代谢产生的ATP，同时通过神经体液的调节，人体处于与静止时不同的状态。举一个极端的例子，比较马拉松运动员跑完一个马拉松全程45min后及比赛前一天的血样，发现钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高1倍以上，ATP肌酸磷酸激酶转移酶升高4倍以上。（3）为了避免对实验室检验结果的误差，将避免剧烈活动、禁食12h后的采血作为标准。（4）刺激物和成瘾性药物：刺激物和成瘾性药物通过各种复杂机制对人体产生多种影响，表现为多种实验室指标的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、儿茶酚胺等升高，烟草的有效成分一氧化碳结合血红蛋白的增高进而使血红蛋白检测结果增高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖减低等。因此：①医生应嘱咐病人采血前4h勿喝茶或咖啡、勿吸烟饮酒。②尽量了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药物的接触史，供评价检验结果时参考。
3．采集过程是标本质量的关键环节：标本采集过程是保证标本质量的关键环节，整个过程包括采集时间、采血姿势、止血带的使用、采集与收集标本容器的要求、采集标本量及抗凝剂或防腐剂的应用等。采集标本的时间对于检验结果的阳性率密切相关。许多激素在24h内分泌量是不同的。ACTH分泌峰值期在6～10h，低值期为0～4h，增加幅度为150%～200%。TSH则变化较小，峰值期在2～20h，低值期7～13h，增加幅度仅为5%～15%。由于血药浓度根据一定曲线规律衰减，采血进行药物监测时，应遵循以下两条原则：（1）要了解药物的长期效应，应在药物的稳定期采血，通常在药物5个半衰期左右；要了解药物的峰值效应，通常在药物输液结束后1～2h后采血（除地高辛和毛地黄毒苷要6～8h后）。（2）用于血培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌进入血流与寒战发作通常间隔1h。但无论何时采集，血培养应该在使用抗菌素之前。选择尿蛋白检查的肾炎患者，多使用青霉素治疗，注入的青霉素90%以上通过尿液排泄，而这些青霉素可干扰尿蛋白的检查（干化学法出现假阴性、磺柳酸法出现假阳性）。笔者研究证明，静脉分别滴注240万单位、320万单位、480万单位青霉素的患者，只有在给药2、3、5h后尿中青霉素的浓度才无干扰。一次静脉推入2 g维生素C，6h内或口服9片（一日3次，每次3片），第二天清晨排出尿内的维生素C均可使尿潜血、尿糖、尿酮体、尿亚硝酸盐出现假阴性反应。这些现象对于合理选择采集标本的时间非常重要。
对于有些检验指标来说，卧位采血与坐、立位采血结果是有区别的。坐、立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水从心血管系统转移到间质中去。正常人直立位时血浆总量比卧位减少12%左右。血液中体积>4nm的成分不能通过血管壁转移到间质中去，使其血浆含量升高5%～15%。常见的指标有：血红素、白细胞计数、红细胞计数、血细胞比积、总钙、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、甲状腺素、IgG、IgA、白蛋白、总蛋白、阿朴蛋白B、胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、甘油三脂、蛋白AI。静脉压的改变又进一步导致血管活性物质的释放，直立位时，醛固酮、肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素都有7%～70%多少不等的升高。止血带的使用也会改变静脉压力，从而引起与体位改变类似的检验指标改变。文献表明，使用止血带1min以内，血样中各检验指标（包括凝血因子V）没有明显改变。当患者浅表静脉不明显时，医护人员往往鼓励患者反复握拳以运动上臂，使静脉暴露更明显。比起静态采血，这种运动会使用阈值上升0.8mmol/L。止血带压力过大或止血时间过长，可使血管内皮细胞释放T-PA，使纤溶活性增强或加速血小板的激活及PF4分泌的增加。因此，①采血时，应尽量统一采血姿势；②应尽量在使用止血带1min内采血，看到回血马上解开止血带；③当需要重复使用止血带时，应使用另一上臂。
为了保证生物安全，所有采集标本的器皿均应加塞密闭，由于玻璃管壁带有负电荷，其细小的表面不整处可与细胞壁结合造成细胞溶解或由于细胞布朗运动的撞击造成溶血，因此注射器和管壁一定要光滑或使用塑料制品。收集血液的管子上面空间部分称之为“死腔”。研究证明“死腔”中的气体及血液与“死腔”管壁的接触摩擦可使血小板激活，后者可释放出PF4。PF4可中和试管内血液中的肝素致使人为的APTT检测结果缩短。笔者曾将20例肝素治疗的患者血液分放在两个管中，一个无“死腔”，一个“死腔”空间占试管的2/3，分别进行PF4和APTT测定，其结果为，无死腔组APTT为68.2 s，PF4为99.4IU；有死腔组APTT为60.6 s，PF4为104.6IU。因此，在选择APTT监测肝素用药时或监测血小板功能（如PF4、P选择素、纤维蛋白原受体）时，要选择特殊试管减少死腔的空间。避免标本溶血是保证标本质量的重要环节。采血时一些不良习惯和劣质采血器具易造成溶血，要养成规范的采血步骤，如将血从注射器中推到试管中，血细胞受外力而溶血；采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿和血样溶血；混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时动作过大；从一根已有血肿的静脉采血，血样可能含有已溶血的细胞；相对试管中的添加剂来说采血量不足，由于渗透压的改变发生溶血；穿刺处所用酒精消毒未干即开始采血；注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血；皮肤穿刺时，为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上直接取血，都可以造成溶血；盛血的试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血。
实验室发生显性溶血标本后，应及时与主管医生联系，区分是病理性溶血（血管内溶血）还是技术性溶血（由于操作技术或采血器具造成的体外溶血），可结合临床情况或对触珠蛋白等敏感标记物的检测来加以判断。如果排除了体内溶血，应将溶血标本弃置并记录，建议重新采血。如果不可能重新采血，应在检验报告中注明“标本发生溶血”，以及溶血对此项检验可能产生的影响。当肉眼未见溶血，但是乳酸脱氢酶、血红素、转氨酶或钾等值异常增高时，也应警惕是否发生了非显性溶血（血浆中血红蛋白含量小于300 mg/L肉眼观察不到的溶血）。
采血量对于某些实验项目要求严格，特别是进行凝血因子检查时。血液比例过高时，由于抗凝剂相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加。微血凝块可能阻塞检测仪器，影响一些检验指标。血液比例过低，抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。对于血液凝固实验来说，当血液和0.129mol或0.105 mol枸橼酸钠的比例由9：1降至7：1时，APTT试验的结果就会发生显著的延长；降至4.5：1时，PT试验结果就会发生显著改变。这里特别要指出的所谓1：9是指1份抗凝剂对9份红细胞压积正常的血液中的血浆而言。因此，当红细胞压积过高（大于70%）或过低（小于20%）时，就要调整抗凝剂的浓度，否则就会产生错误的结果。笔者研究结果证实，一个红细胞压积为47%的正常人PT为11s，APTT为33 s。如果此人压积变为20%，仍按1：9比例，则PT为10 s，APTT为28 s；如果红细胞压积为70%以上，则PT为15 s，APTT为38 s。
用含有EDTA的管子采血后，血细胞的形态会发生改变，这种改变和时间及EDTA浓度有关。EDTA的最佳浓度是1.5 mg/ml，如果血少，EDTA的浓度达到2.5mg/ml，中性粒细胞肿胀、分叶核消失，血小板肿胀、崩解、产生正常血小板大小的碎片，这些改变都会使血常规检验有核血细胞计数得出错误结果。这一点在用血细胞自动分析仪时尤为重要。对于血培养而言，采血过少可降低培养的阳性率。文献报告，当培养的血量从2 ml到20 ml时，血培养的阳性率增加30%～50%，因为培养量每增加1ml，阳性率增加3%～5%。
4．重视标本的运输和储存：采血完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快检测，时间耽搁得越少，检验结果的可靠性就越高。因为标本储存时，血细胞的代谢活动、蒸发作用和升华作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体扩散等等，直接影响标本的质量。比如凝血VIII因子、凝血V因子极不稳定，随着时间的延长，保存环境温度的增高，凝血活性逐渐消失。笔者的研究证实，在32℃条件下保存的血浆，在6、12、24h因子活性分别消失52%、41%和95%。即使在4℃冰箱中，活性也分别消失5%、55%和71%。因此，进行VIII因子活性检查，应在采血后2h内完成检测。如仍不能及时检查，应放在-80C冰箱中保存。采血后血培养瓶或采血管应立刻送到临床微生物实验室，短期内置于室温不影响细菌检出，不要冷藏。如果血培养瓶在送往实验室之前不得已需要放置一段时间，应置于35℃～37℃孵箱中。但含血液的采集管不应置于孵箱中，因为若有细菌生长会释放出一些气体，致使采集管有破裂或渗漏的危险。
综上所述，全面质量管理是获得准确实验结果的重要保证。研究表明，检验前阶段所占时间占全部时间的57.3%。从取得标本到标本送达实验室，检验前阶段的质量控制是整个检验质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节。必须慎重，认真对待每一个环节。如同一个链条的强度取决于它最脆弱的一环，一项检验的最终质量取决于误差最大的那个环节，标本从患者到实验室，环节众多，头绪繁复，必须步步谨慎。应树立“以人为本”的原则。以人为本就是要求临床医生熟悉患者的各种情况（病情、年龄、性别、嗜好等），要求检验人员对各种影响检验的因素全面系统的了解，要求采血人员操作规范化，完善制度，使用安全性好质量高的采血用品，保护医疗工作者和患者的安全。只有这样，才能保证高质量的标本、高质量的检验和对检验结果的准确评价。
摘自：《中华检验医学杂志》2004年第8期