降胆固醇的他汀类药物已经应用于心脏疾病的治疗。虽然在有心脏病史以及中风史的患者当中，使用此类药物的决定大部分是明确的。但是针对数以千万计的患高胆固醇却没明显病史的美国人来说，是否服用他汀类药物却是个更加棘手的问题。

目前来自约翰霍普金斯以及其他地方的心脏病预防专家的一篇报道为医生提供了一系列有用的诀窍，以帮助他们的病人做出正确的决定。这篇报道发表于3月30日版的《美国心脏病学院杂志》（Journal of the American College of Cardiology）。报道结合了专家们的先前发表的关于长期服用他汀类药物的效益与潜在风险研究的集体临床经验与智慧。

报告的首席作者，约翰霍普金斯大学医学院以及约翰霍普金斯奇卡罗内心脏病预防中心的助理教授，Seth Martin博士说：“考虑到心脏病作为美国头号杀手的在排行榜排名较高的死亡率，医生同患者一样，面对着‘服用或不服用他汀类药物’这一重要的问题。对于怎样与患者进行这项重要的谈话并减少患者在做出这个复杂的决定时的不确定性及失望，我们的报告为医师们提供了具体建议。”

动脉粥样硬化性心脏病是心脏病最常见的形式。随着时间的推移逐渐进展：脂质聚积在血管内壁，血管变得僵硬、狭窄以及硬化，这极大的降低了血管为心肌及大脑提供富氧血液的能力。他汀类药物通过降低血液中循环胆固醇的含量、阻止或减缓危险脂质斑块的形成而发挥作用。但是，虽然很少见，他汀类药物可以促进一些其他危险情况的发生，比如说骨骼肌破坏和糖尿病。在确定有心脏病或中风史的患者当中，这种罕见的副作用风险与心脏病或中风的非常现实的风险相比，就是小巫见大巫了。然而，在那些没有真实患病却拥有高胆固醇等危险因子，促使他们有可能不是明确的心脏病及中风患病潜在人群当中，评估他们（服药后）的风险-效益平衡却是一个更加棘手的问题。

美国心脏协会以美国心脏学院发布的最新指南表示，患有高胆固醇却没有明确心脏病，决定是否开始预防性服用他汀类药物（通常为终生治疗）时，应该基于一些其他的变量因素评估患者在未来十年当中患心脏病或中风的可能性。报告作者表示，指南虽然在10年患心脏病或中风风险分数在7.5%或更高时考虑预防性治疗，但是也为变量留了很大的空间。

研究报告作者、西北大学费恩伯格医学院医学/心脏病Bonow教授Neil J. Stone说：“这一决定应以科学证据，临床判断和病人的偏好为基础综合考虑，但临床医生需要给予个体化的建议。”专家说，做出正确的选择取决于内科医师对他汀类药物的利益与风险的清晰明确的解释以及病人对其正确的理解。因为他们涉及到具体的病人，而不是一种晦涩不明的统计概念。Martin说：“这是一个简单的概念：确保我们面对的不是疾病而是患者。在这种情形下，使用药物会提高风险，按正确途径完成，在最佳状态进行才是精准施药。”

临床医师关于服用他汀类药物的谈话的技巧：

l  不要迷恋于数字。近些年来，病人的心血管风险分数已经成为临床决定是否服用他汀类药物的指导性因素。测量一个病人是否在未来十年中患心脏病或中风可能性的分数，是根据多种变量一起进行“临床计算”决定的，比如年龄、性别、种族、血压以及胆固醇水平等。然而，专家提醒道，风险分数不应该被用作加速决策的快捷方式。反而，他应该被用作谈话的“启动器”，尤其是考虑到最近的发现，用于计算分数的方式趋向于高估风险。处在边界分数的患者也许可以从其他的检测方式中收益，比如说冠脉钙CT扫描可以明确未来的患病风险。约翰霍普金斯大学团队敦促临床医师在使用风险分数计算之前先让他们过来进行问诊。

l  分享决策并不意味着分裂决策。Martin说，“给予患者机会选择并且确保他们拥有对治疗方式的决策权。这种方式是值得称道的。但是研究表明，患者经常希望医师在他们解决这些问题时起引导作用。”

l  如果没有时间，找时间。“谈话时间不超过15分钟”这样的工作规定下可以严重的限制临床医师开展一场有意义谈话的能力，并且谈话并不仅仅在简单的一场拜访后才可以进行。Martin说，“考虑到1/3的病人将会死于心脏病或者中风，所以临床医生找时间或者通过多次拜访的方式与病人关于他汀类药物进行一场全面的对话就显得非常的重要。

l  将风险置于一定语境中。一个病人在没有清晰地理解什么是与之利害相关的事情之前是无法做出一个正确的治疗选择。当在讨论病人的病情风险时，不要仅仅只是抛出一系列的数字。一种提供有意义观点的方式是通过将患者与一个拥有最优化的风险因子的人比较其患有心脏病或中风的可能性。而这个人的年龄、性别、种族状况与他相同。此外，临床医生应该注意强调风险分数是基于相似风险因素的病人的平均结果获得的，它不能准确完美的预测某一个人的风险。

l  使用他汀类药物时的5M副作用：在同病人谈话的过程中，临床医师应该讨论“5M”代表的他汀类药物副作用：记忆、代谢、肌肉、药物相互作用和主要器官作用。每一项都要单独讲明。用简单的算术来传递表达净收益即治疗期望值与可能性伤害之间的不同。

l  他汀类药物与糖尿病。使用他汀类药物与糖尿病更高风险患病风险之间有关联。因为该药物可以在易感人群中轻微提高血糖水平。这种效应经常被运动或者减掉几磅体重就可以抵消。给病人解释在易感病人中降胆固醇药物可以揭露潜在的糖尿病病人以及加速其发作。糖尿病前期病人只有仅仅在明显的心脏病发作或中风风险升高的情况下才可以使用他汀类药物。向病人强调从降低心血管风险的角度，即使在服用他汀类药物后导致糖尿病，(服用药物)也可以获得相同甚至更高的收益。

l  他汀类药物与记忆力。安慰患者仅仅有少量的并且其中大部分尚未证明的证据表明他汀类药物损害记忆功能。事实上，研究表明，他汀类药物也许可以通过避开中风而保存记忆。

l  他汀类药物与肌肉。安慰病人由于服用他汀类药物导致的严重的骨骼肌损害是非常少见的。但是轻微的酸痛是非常常见且是良性的。在开始服用他汀类药物三个月内重新评估肌肉功能并嘱咐病人报告任何新的或者变严重的肌肉疼痛。

l  针对最大耐受剂量。为了获得最大的收益，在那些没有副作用的患者当中采用最大的耐受剂量。在易患副作用的患者中，采用较低剂量护着服用可以与他汀类药物相互作用的药物。

l  关注新闻媒体。定期浏览关于他汀类药物和心脏疾病的主要新闻头条。

Martin说：“新闻故事可以塑造病人对风险的感知。了解患者所关注的信息可以为临床医师提供关于患者的主要问题和最害怕的事情极有价值的见解，并且它可以帮助他们解决这些问题。”

Journal Reference:

1.      Seth S. Martin, Laurence S. Sperling, Michael J. Blaha, Peter W.F. Wilson, Ty J. Gluckman, Roger S. Blumenthal, Neil J. Stone. Clinician-Patient Risk Discussion for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention. Journal of the American College of Cardiology, 2015; 65 (13): 1361 DOI:10.1016/j.jacc.2015.01.043