2001(三)年医师资格实践技能考试（临床类）病例分析试题及主考医师评分要点

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2001(三)年医师资格实践技能考试（临床类）病例分析试题及主考医师评分要点
发布时间 2007/6/26 点击 1594 次

编号：021
病例摘要：男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周 3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr 140mmol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝两对半(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分 (二)诊断依据 1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg) 1.5分 2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低 1.5 分 3.链球菌感染史和ASO高 1分二、鉴别诊断(5分) 1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 1分 2.膜增殖肾小球肾炎 1分 3.IgA 肾病 1分 4.急进性肾小球肾炎 1分 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 1分三、进一步检查(4分) 1.腹部B超双肾大小 2分 2.ANA 谱 1分 3.必要时肾活检 1分四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 1分 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 1分 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分
编号：022
病例摘要：男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天 32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作 4分 (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2分 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 1分 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 1分二、鉴别诊断(5分) 1.下尿路感染 2分 2.肾、尿路结核 1分 3.尿道综合征 1分 4.慢性肾小球肾炎 1分三、进一步检查(4分) 1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2分 2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿b2-MG) 1分 3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超 1分四、治疗原则(3分) 1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2分 2.去除诱因，防止复发 1分
编号：023
病例摘要：女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 3分 2.高血压病I期（2级，中危组） 1分 (二)诊断依据 1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。 ②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。 ④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+) 3分 2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 1分二、鉴别诊断(5分) 1.糖尿病1 型 2分 2.肾性高血压 2分 3.肾病综合征 1分三、进一步检查(4分) 1.24小时尿糖、尿蛋白定量 1分 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 1分 3.肝肾功能检查，血脂检查 1分 4.眼科检查 0.5分 5.B 超和超声心动图 0.5分四、治疗原则(3分) 1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动1分 2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 1分 3.控制血压：降压药物，低盐饮食 1分
编号：024
病例摘要：女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5mg/dl，TSH<0.015mIU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.Graves病 2分 2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 2分 (二)诊断依据 1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 2分 2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 2分二、鉴别诊断(5分) 1.继发甲亢 2分 2.单纯性甲状腺肿 1分 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 1分 4.冠心病 1分三、进一步检查(4分) 1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分 2.心电图和超声心动图 1分 3.心肌酶谱和肌电图 1分 4.血K+、Na+、Cl- 1分四、治疗原则(3分) 1.抗甲状腺药物治疗 1.5分 2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 1分 3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 0.5分
编号：025
病例摘要：女性，36岁，乏力、面色苍白半个月半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)，尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41mmol/L，直接胆红素5mmol/L，Coombs试验(+)。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 4分 (二)诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 1分 2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 1分 3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 1分 4.未发现继发原因 1分二、鉴别诊断(5分) 1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 3分 2.急性黄疸性肝炎 2分三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查及骨髓铁染色 1分 2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分 3.其他有关溶血的检查 1分 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 1分四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮质激素 1.5分 2.免疫抑制剂或切脾 1分 3.对症治疗 0.5分
编号：026
病例摘要：男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周 3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9”,对照15.3”，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2分 2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 1分 3.右肺感染 1分 (二)诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛； ③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病； 2分 2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、 3P试验阳性 1分 3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 1分二、鉴别诊断(5分) 1.其他急性白血病 3分 2.其他原因出血 2分三、进一步检查(4分) 1.骨髓细胞免疫学检查 1分 2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 2分 3.X线胸片+痰细菌学检查 1分四、治疗原则(3分) 1.维甲酸或亚砷酸治疗 1分 2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 1分 3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分
编号：027
病例摘要：男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC5.4×109/L，原幼细胞20%，plt29×109/L, 尿粪常规(-)。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性白血病 3分 2.肺部感染 1分 (3) 诊断依据 1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和 plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞 2分 2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音 2分二、鉴别诊断(5分) 1.白血病类型鉴别 3分 2.骨髓增生异常综合征 2分三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 1.5分 2.进行MIC分型检查 1.5分 3.胸片、痰细菌学检查 0.5分 4.腹部B超、肝肾功能 0.5分四、治疗原则(3分) 1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 1.5分 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 0.5分
编号：028
病例摘要：女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2分 2.系统性红斑狼疮(SLE)？ 2分 (二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高， Coombs试验阳性 2分 2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡； ②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 2分二、鉴别诊断(5分) 1.原发性免疫性溶血性贫血 2分 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 2分 3.急性黄疸性肝炎 1分三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺检查 1分 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 1分 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 1分 4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查 0.5分 5.肝肾功能、腹部 B超 0.5分四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮质激素 2分 2.其他免疫抑制剂 0.5分 3.对症治疗 0.5分
编号：029
病例摘要：男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。化验：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210mg/L，血清铁170mg/dl, 总铁结合力280mg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 4分 (二)诊断依据 1.病史：半年多贫血症状和出血表现 1分 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 1分 3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分 4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 1分二、鉴别诊断(5分) 1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2分 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分 3.急性白血病 1分 4.巨幼细胞性贫血 1分三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺或活检 1分 2.骨髓干细胞培养 1分 3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分 4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 1分四、治疗原则(3分) 1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 1分 2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环： 654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)； ③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分 3.中医中药:辩证施治 0.5分
编号：030
病例摘要：男性，56岁，心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6mg/L,血清铁50mg/dl，总铁结合力450mg/dl。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.缺铁性贫血 2分 2.消化道肿瘤可能大 2分 (二)诊断依据 1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断 2分 2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 2分二、鉴别诊断(5分) 1.消化性溃疡或其他胃病 2分 2.慢性病性贫血 1分 3.海洋性贫血 1分 4.铁粒幼细胞性贫血 1分三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查和铁染色 1分 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 1分 3.血清癌胚抗原CEA) 1分 4.腹部B超或CT 1分四、治疗原则(3分) 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 1分 2.补充铁剂 1分 3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 1分
[来源：来宝网]

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