我国有关专家根据中国人群情况,参考国际及亚洲地区有关国家的方案拟议出我国高脂血症患者治疗开始标准及治疗目标值建议方案
[5],见表2。
表2 高脂血症患者的开始治疗标准及治疗
目标值[mmol/L(mg/dl)]
病情
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项目
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饮食疗法 开始标准
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药物疗法 开始标准
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治疗 目标值
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动脉粥样硬化病(-)
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TC
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>5.72(220)
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>6.24(240)
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<5.72(220)
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其它危险因子(-)
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LDL-C
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>3.64(140)
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>4.16(160)
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<3.64(140)
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动脉粥样硬化病(-)
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TC
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>5.20(200)
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>5.72(220)
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<5.20(200)
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其它危险因子(+)
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LDL-C
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>3.12(120)
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>3.64(140)
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<3.12(120)
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动脉粥样硬化病(+)
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TC
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>4.68(180)
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>5.20(200)
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<4.68(180)
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LDL-C
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>2.60(100)
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>3.12(120)
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<2.60(100)
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欧美学者过去更重视研究TC及LDL-C,对TG是否导致AS有争议,现在看来TC和LDL-C致AS作用虽较TG重要,但高甘油三酯血症也是AS患者发生心肌梗死的独立危险因素之一。HDL-C代表HDL携带chol的代谢状态,HDL-C水平与 CHD危险性呈负相关。apoAⅠ是HDL的主要载脂蛋白,反映的是HDL的颗粒数,缺乏时可出现严重低HDL-C血症。apoB是LDL的主要载脂蛋白,反映的是LDL的颗粒数。apoB可介导LDL的摄取 ,apoB升高与CHD发生有关。我国目前尚缺乏一个能被各地普遍接受的apoAⅠ、apoB参考值。Framingham研究认为apoAⅠ≥1.60 g/L是CHD的负危险因素;apoAⅠ<1.20 g/L,apoB≥1.20 g/L是CHD的危险因素。Lp(a)在人群中呈偏态分布,通常以300 mg/L为分界,高于此水平者CHD危险性明显增加。Lp(a)水平主要决定于遗传因素,急性时相反应可使它上升,严重肝病可使它下降。高Lp(a)水平是AS与心脑血管疾病的独立危险因素。
五、基因检测的临床应用
随着分子生物学技术的发展与应用,多数载脂蛋白和脂蛋白受体的cDNA和基因已先后被分离和鉴定,这些基因的染色体定位业已完成[10]。通过检测蛋白表型(phenotype)或者基因型(genotype)研究不同人群载脂蛋白或脂蛋白受体多态性对于脂蛋白代谢紊乱、AS及相关疾病的诊治具有重要意义。比较成熟的有apoE、apoB和LDLR基因变异的检测:(1)PCR-RFLP法检测apoE基因型,发现大多数Ⅲ型高脂血症患者为ε2/2基因型,ε4/3基因型和ε4等位基因与冠心病、缺血性脑血管病有明显关联性,此外apoE基因多态性与Alzheimer病(AD)关系密切,家族性晚发AD患者ε4等位基因频率增高,ε4与AD发生及发生早晚存在明显剂量效应。(2)PCR-RFLP法检测apoB基因型(如R3500Q突变),发现不同种族人群apoB基因多态性有一定差异,检测apoB R3500Q突变,主要可用于家族性apoB100缺乏症的诊断,此外约有3%家族性高胆固醇血症患者为杂合子。此突变与重度高胆固醇血症、腱黄瘤和早发CHD相关联。(3)长链PCR法检测LDLR基因大片段缺失突变,目前已发现180种LDLR基因突变型,其中以5′端大于10Kb片段突变最为常见。检测LDLR基因突变可用于FH基因诊断及对有遗传背景FH高危人群进行基因筛查。
目前就国内一般实验室而言,首先应保证TC、TG、HDL-C和LDL-C四项血脂基本项目测定的准确可靠,有条件的实验室也可开展apoAⅠ、apoB和Lp(a)的常规检查,应注意检测方法与试剂质量以及临床应用时的一些认识上的偏差。临床化学工作人员应重视血脂测定标准化,特别要注意分析前变异对测定结果的影响。否则会因结果不准确导致对危险对象作出错误的分类及不适当治疗或延误治疗。对于近来发展的一些基因检测项目可根据实验室条件适当选用。此外,国内外对于小而密LDL、oxLDL和CETP的检测方法及CETP、LPL、apoAⅠ-CⅢ-AⅣ、apo(a)等基因多态性的临床应用研究也十分活跃。重要的是在于不断更新知识,改善实验室条件,严格操作规程,才能不断提高实验室技术水平,为脂质代谢紊乱、高脂血症、AS及相关疾病的诊治与研究提供更多有用信息。
作者单位:100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院检验科
参考文献
1 李健斋.提高血脂、脂蛋白检验水平的意见.中华医学检验杂志,1994,17:5-6.
2 李健斋.血脂分析在心血管病临床应用的若干问题.临床检验杂志,1997,15:310-312.
3 李健斋.血脂测定标准化—临床化学的重要课题.中华医学检验杂志,1998,21:5-6.
4 Laker MF. Laboratory testing and biochemical analysis of hyperlipidaemias. Postgrad Med J,1993,69:S12-S17.
5 血脂异常防治对策专题组.血脂异常防治建议.中华心血管杂志,1997,25:169-195.
6 鄢盛恺,林其燧.高密度脂蛋白胆固醇的检测方法及标准化研究进展.中华医学检验杂志,1998,21:19-22.
7 鄢盛恺,宋耀虹.低密度脂蛋白胆固醇的检测方法与标准化研究.中华医学检验杂志,1998,21:328-331.
8 Rifai N, Dufour DR, Cooper GR.Preanalytical variations in lipid, lipoprotein, and apolipoprotein testing. In: Rifai N, Warnick GR, Dominiczak MH, eds. Handbook of lipoprotein testing. Washington:AACC Press,1997.43-63.
9 Myers GL, Cooper GR, Henderson LO, et al.Standardization of lipid and lipoprotein measurements. In: Rifai N, Warnick GR, Dominiczak MH, eds. Handbook of lipoprotein testing. Washington:AACC Press,1997.223-250.
10 叶水清.载脂蛋白基因结构及其基因型.见:周 新,主编.动脉粥样硬化与生物化学检验.武汉:湖北科技出版社,1997.45-62.