近10年来,不断有人谈论床旁检验(POCT)的“应用效果评价”,但极少有人真正着手研究。作为临床检验科学工作者,我们很清楚地知道检验结果在一定程度上影响着病人的治疗和预后。然而迄今为止对POCT的应用效果进行深入研究的报道文献还是凤毛麟角。
进行POCT应用效果评价应考虑医疗效果:如降低发病率和死亡率;缩短住院时间;减少再住院率;提高生命质量;等等。一项检测值的效果常受到各种不同医疗措施的影响。因此必须了解检测结果与治疗措施之间的相关性,才能把检测结果与医疗效果联系起来。
我们应将研究重点放在较具体和较少受到实验变异影响的直接和短期效果评价上。这类研究在一个科研单位就能进行,并能证明POCT检测值无论其实质或产生的后果,都意义重大。如一项研究已证明POCT确实能缩短达到肝素治疗有效浓度的时间;而另一项研究也表明静脉血栓栓塞的危险性与达到溶栓治疗有效浓度的时间成正比。
尽管医疗效果是至关重要的,但它并不是唯一需要改善的。POCT的应用使服务质量得到改善,这比改善医疗效果更为容易。无论对病人来说,还是对护理人员,应用POCT在满意程度上都有所提高。POCT在影响医疗费用方面所具有的优势更为重要,因为相比较而言,其费用可被精确控制。
Kilgore等在文章中把重点直接放在POCT的检验周期(TAT)上。对应用POCT来说,首要的争论在于其是否能缩短TAT。在分析传统的TAT的同时,应把重点放在分析“治疗TAT”,即从医生决定进行检验到治疗方案开始实施所需的时间。对医疗效果来说这才是唯一有意义的TAT。因为如果医疗管理没有得到改进,那么仅仅缩短检测TAT将变得毫无价值。Kilgore等人的研究表明,POCT的治疗TAT最短、卫星检验室次之、中心检验室最长。这项研究不仅仅是POCT的一种评价,同时也是一种经验,因而显出其重要性。
Kolgore等人还调查了员工对三种检验模式服务质量的评价。研究发现卫星实验室获得最大程度的满意,服务及时,用最少的劳动力得到准确的检验结果。但他们没有对三种检验模式的费用进行比较。
必须注意体制的因素。例如,研究者们注意到排除距离原因,繁复的申请检验的过程是中心检验室缩短TAT的一大障碍,而对POCT和卫星检验室来说根本不存在这个问题。具体的设置位置和费用成为决定选用何种POCT的主要因素。若有人准备进行某一条件下POCT应用效果的研究,应认真注意这些问题。
Kilgore等人还发现卫星检验室的结果往往导致治疗的改变,从而提供了一个判断标准,即应用POCT是否能带来更大效益。治疗TAT中的所需考虑的最主要因素是向医生报告检测结果所需的时间。他们发现由于大部分POCT在常规监护过程中完成,因此很少出现医生在焦急地等待POCT结果的情况 。
研究发现POCT在治疗计划中完成最为有效,因为这时得到检测结果便于立即调整治疗措施。越来越多地应用这种管理模式及临床治疗途径也适用于对检验结果进行评价,保证了检测结果与治疗措施的相关性。Despotis等的研究指出,检测结果与治疗措施相结合的计划可以减少手术时间、减少血制品的用量等等。加强管理是取得效益的重要因素。
Kilgore等、Parvin等及Despotis等的研究阐述了一系列原则,这些原则有助于设计一项易于管理而又有意义对POCT应用结果评价的研究计划:
1.观察研究真实状况,而不是仅仅企图做一结果分析。结果分析来源于科学实验,结论与实验前的假设有关,而如果在实验设计时忽视了可能存在的变异因素,结论可能无效的。
2.研究应具有前瞻性。如果可能,应考虑随机设计或交叉设计。
3.把其他因素引起的变异减少至最小:例如,把研究内容限定于单一项目、单一诊断和单一操作过程。
4.增加对医疗效果的敏感性,适当调整管理模式使检测结果与医疗效果保持一致。
5.分析结果时尽可能量化,如住院天数、红细胞输血单位。
6.结果变异应接近于日常工作中的状况(如TAT和急诊室滞留时间),以避免其他因素影响结果分析。
7.观察长期结果时可用某种替代标志来分析效果。
8.分析效果时选用有经济意义的结果(如减少的血制品用量和急诊室滞留时间)。
9.确定可能对检测结果有影响的所处体制的因素(如检验科的TAT)。
POCT是个崭新的领域,因此没有经验可循。我们都处在探索阶段,通过构思和设想完善的实验方式,共同分享文献的成果,我们可以确定什么是有效的、什么是有益的。
若准备近期内使用POCT,有大量问题需要研究。作为临床检验科学工作者,我们应该抓住机遇,而POCT的生产厂商也应该全力支持。医学正趋向于朝循证医学方向发展,更注重结果评价。这将要求我们在减少医疗开支方面加以努力。无论如何,必须认识到缺乏依据(例如研究上的空白)将必然缺少效益。