检验医学面临的挑战与学科建设和管理
解放军总医院临检科 丛玉隆 朱士俊
跨入21世纪，检验医学（laboratory medicine）既面临着良好的发展机遇，也面对着严峻的挑战。如何发挥优势，谋求检验医学专业新的发展，加速学科建设，不断提高科学的管理水平，解决所面临的新情况和新问题，是摆在每个检验人员面前的重要课题。
一、检验医学的发展与面临的挑战
1．知识经济的兴起和医学科技的飞速发展带来了新的发展机遇。新世纪知识经济强调知识作为创造社会财富诸要素中的最基本的生产要素，知识经济也为检验医学的发展提供了机遇与基础。迄今，检验医学技术发展大致有3方面趋势：（1）随着基础医学的发展和高新技术的就用，各类的自动化仪器的相继问世，流式细胞仪进入临床实验室极大地拓宽了临床检验的范围，促进了细胞生物学的临床应用；模块、组合式生化分析仪大大提高了临床化学的工作效率；应用荧光偏振技术、化学发光技术及磁性微球免疫化学技术的各类仪器，使免疫化学检测进入了新水平，并逐步替代放射分析技术；全实验室自动化（total laboratory automation, TLA）的概念打破了传统的医学检验技术分工的模式，对检验工作者的技术素质和学术水平提出更高的要求。（2）实验技术向小型化、简单化、“床边”化发展。各类床旁试验（point of care test ,POCT）使检验员（或医护人员）可在患者身边进行各项试验并即刻得出结果，大大方便了病人和临床。但应注意其测定的标准化、规范化，质量控制及与自动化仪器结果的可比性。（3）随着基因克隆技术趋向成熟和基因测序工作逐步完善，后基因时代逐步到来。数理科学在生物学领域广泛渗透，在结构基因组学，功能基因组学和环境基因组学蓬勃发展形势下，分子诊断学技术将会取得突破性进展。这些工作正逐步从实验基础研究进入临床实践，也给检验医学带来了崭新的领域，为学科发展提供了新的机遇，同时也使检验科的管理模式和人材结构发生了根本变化，实验室标准化，网络化、法制管理、实验方法的标准化及全面质量保证系统的实施与管理成为检验科建设的根本任务。
2．从医学检验到检验医学的转变，使检验科的工作定位和观念也发生了变化。基础医学的发展及与临床医学的密切结合，要求实验室的工作更加密切地结合临床，不断地与临床医护人员进行学术交流和信息沟通，把有限的实验数据变为高效的诊断信息，更多地、更直接地参与临床疾病的诊断和治疗。尤其是近年来，先进的实验技术与仪器在国内逐步普及，不仅提高了实验结果的精确性和准确性，还为临床提供了许多新的指标，如何将这些方法的原理、临床意义介绍给医护人员使之能合理的选择实验，正确的分析试验结果，用于诊断和治疗；恰恰相反，适当的标本收集与运送以保证分析前质量控制；如何从临床那里获得患者资料、病情变化、治疗方案，保证分析后的质量评估，并对临床的诊治工作提出建议是检验医学的重要内容。因此，检验科主任作为科室的学科带头人和学科建设的管理者，要重视实验与临床的结合，甚至直接参与临床会诊、技术咨询。
3．模式的转变使社会和病人对医疗服务的需求发生了新的变化，也为检验科工作提出了新的要求。现代医学模式也由实验医学时代的生物—医学模式向整体医学时代的生物—心理—社会医学模式转化，随之医院功能任务发生变化，由单纯的治疗转向预防、保健、治疗和康复四大功能，为社会提供全方位的优质服务，医院工作从院内医疗扩大到院外社区，传统的“坐等”服务方式将转变为切实“以病人为中心”的主动服务方式，检验科研成果的服务质量也在内涵上不断深化，外延不断拓展。要处理好高档仪器（TLA）与社区服务和POCT实验诊断的关系。医学检验不仅在诊断与治疗，而且在预防和环境保护诸方面的服务都要得到社会的认可。
国家医疗保障制度改革给管理带来了新的挑战，如：医疗费用筹集和支付方式的“低水平”将影响医院收入；定点就医、定点购药制度的实施，将引入竞争机制，打破昔日以医院为主体的垄断局面；国家通过经济、法律手段对医疗行为进行严格而规范化的管理；医疗保险费用支付逐步向按平均门诊和住院费用标准为依据定额支付，将采取先检查医院的费用是否合理，对不合理部分不给予支持的“后支付”，这就必须规范医疗行为、科学研究与医疗实践，逐步开展循征检验医学的工作。所谓循征检验医学就是通过大量的文献复习和临床总结，不断地对本专业的实验项目进行方法与评价、临床价值评价及经济学评价，寻求最直接、最有效、最准确、最合理的，结合实验项目及其组合，用于临床诊断和治疗。
二、检验科的科学管理
科室管理是科室良性惯性运行的重要保证，包括质量管理、经济管理、行政管理和信息管理。要实施规范化、标准化、网络化和法制化。质量是科室的生命，是科室建设的根本，是科室管理的重点，科室以质量求生存、求信誉、求发展。建立“大质量观”，强化质量和成本的统一，以优质、高效、低耗为目标。强化质量管理、质量控制意识，严格落实各项规章制度，加强全面质量保证系统各个环节的规范化、标准化。为了加强这方面工作，我们编制了8个文件，通过科内及院内的网络系统进行计算机管理，收到了明确效果。8个文件分别为：（1）标本采集说明软件；（2）试验结果的自身对比分析质控软件；（3）试验结果动态分析软件；（4）试验操作质控图分析系统；（5）室间（或仪器间）质量评价软件；（6）仪器运转状况软件；（7）试剂管理软件；（8）试验结果分析软件。
资金是科室发展必不可少的条件之一，也是科室管理的对象，科室虽不直接经营货币，但通过科室提供的技术服务，最终以医疗收费成本核算货币形式，表现出科室对卫生资源及有关经费等资金有利用程度，对资金能否合理利用以达最优。医疗保障制度的全面实施，将影响医院的收入，要求科室有严格的经济管理和经济意识。科室一方面应凭借自己的技术多方争取和筹措资金，开展新业务、新技术，另一方面，也要立足于现有财力，物力，自力更生，挖掘潜力，精打细算，严格管理，杜绝各种方式的浪费，把有限的资金用在关键处，用于重点项目或那些有发展前途的项目，使有限的资金发挥最大的效益。
三、科主任在检验医学学科建设中的职能
根据21世经学科发展趋势和检验科的任务定位，科主任在学科建设中除了要抓好科室质量及资金管理外，还应关注“服务”、“教育”、“效益 ”、“创新”、“竞争”和“法制”7个方面，履行好自己的职能。
1．服务：这里指的“服务”有双重含意。一层含意是对科室工作的“定位”，作为科主任，思想应明确检验科的工作性质不同于研究室，检验科的工作重点是直接为临床诊断与治疗第一线服务的，因此科室的每一项工作，制定的第一项措施，科室的布局与设置都应适用于临床与病人，工作的宗旨虽一切为了病人，服务于病人；一切为了临床，服务于临床，衡量科室工作优劣的主要标准是病人和临床的评价。“服务”另一层含意是科主任作为科室外的领导，既要带领全科每个工作人员都能感到领导是在关心他、体谅他、使之理解领导管理科室，执行制度是为了科室的发展，同时也是为了科室的利益与个人的利益是捆在一起的，科室不发展、无地位，个人更谈不上发展、提高。
2．创新：科主任肩负带领学科的重任，必须把着眼点放在本学科的发展前沿，在科室现状的基础上，谋划科室未来，要敢为人先，致力于打破旧的观念和习惯势力的束缚，只要有利于检验技术和学术水平的提高，有利于临床与病人，有利于出成果、出人才、出效益，就要大胆地设想、积极地探素、努力去实践。要针对面临新形势、新情况和新问题，积极开动脑筋、想方设法、创造条件、解决问题，通过创新求发展、求进步、求提高。要坚持从实际出发，全面审视科室工作，分析科室建设现状，谋求科室建设的未来，把着眼点放在本学科发展前沿，要明确在技术创新的同时，也要在管理方进行变革创新。科研成果主任是否注重未来，谋求发展，具有开拓创新思想，将对科室的发展产生深远的影响。做好创新要妥善处理好4个关系：即处理好消化吸收与自主创新的关系，巩固现有优势和争创新的技术增长点的关系；循序发展与跳越性突破的关系，解决当前的突出问题与长远发展结合的关系。要克服以下2种倾向：一是创新精神不够，目光短浅、因循守旧、安于现状、自我满足，缺乏创新动力和进取意识；二是盲目创新，不切实际、偏离学科建设方向。要明确检验科的性质是以临床第一线为服务的科室，所以工作要以临床为第一需要，既要考虑试验的先进性，又要注意试验的成本、病人经济负担的可能。技术的创新要与科室特定建设相结合，科室特色是科室技术素质、医疗和科研水平的具体体现，在科室特色建设时要注意：（1）科室特色要符合医院的性质和任务；（2）符合本科在院内承担的任务和自身优势；（3）要瞄准国际发展趋势；（4）符合临床的需要；（5）围绕特色建设进行仪器的购置和人才培养。
3．教育：有计划有针对性地对科室人员进行伦理道德和专业知识的教育，是人才培养的重要方面，是保证高水平、高素质技术的关键，是科室建设的基础。伦理道德教育是要每一个工作人员坚定理想信念、加强道德修养、认真履行职责、提高自身素质，使每一个工作人员认识到自己工作的重要意认，认识到每出一份检验报告对临床工作的重要意义和对病人切身厉害关系，进而能自觉遵守各项规章制度，不折不扣地执行每一项操作规程。专业知识的再教育是提高科室整体水平的重要组成部分，也是技术创新基础。知识创新和知识老化总是在不停交错中进行的，不加强学习，仅靠经验就会落后。在继续教育中要处理好学科内容发展规划与解决目前存在技术问题的关系；不同技术系列，知识结构对知识要求层次不同的关系；学科发展前沿与实际工作需要的关系；基础理论与操作技能的关系。专业知识的教育，技术素质的提高可采取多种方式，专家授课，严格考核只是常用的一种形式，积极参与各类基金、课题的申报竞争，想方设法多渠道筹措科研资金、仪器。靠课题凝聚人、吸引人、培养人，靠基金、仪器出成果、上水平，组织技术人员总结工作经验体会的研究成果著书立说，都有利于专业知识继续教育。
4．效益：科主任作为科室的管理者，必须明确科室工作的投入和产出效益，正确处理好社会效益和经济效益的关系，良好的经济效益是科室良性运行的基础。学科研成果要发展，就必须有资金来促使仪器的更新和人才的引进，而目前国家医疗保障制度的改革、医疗费用筹集和支持方式的低水平对医院收入的影响，要求科主任有经济头脑，要有科学的经济管理，既要注意创新，开展新技术，用于临床，更要注意节流，杜绝浪费，节约成本。提高经济效益。但要注意经济效益是建立在社会效益基础之上的。什么是检验科的社会效益？就是遵询循征检验医学的观点，准确、及时、经济地发出检验报告，选择最直接、最有效、最合理、最经济的检验项目或项目组合提供临床。一定要杜绝目前少数单位为了降低成本，提高经济效益而选用不合格试剂，影响试验的准确性或为了增加收入，采取“大撒网”，将临床价值不大和不明确的多项组合，给病人增加不必要负担的错误倾向。科主任决策中，必须考虑采用的技术工作是否有价值，是否有效益，能否提高工作效益，避免重复劳动或无效劳动；是不顾全了大局，避免了过度服务。只有坚持社会效益第一，并兼顾经济效益，才是科主任正确的效益意识。
5．效率：学科要发展，既要充分发挥科室每个工作人员的主观能动作用，又要充分发挥仪器的效能。检验医学是一门综合学科，涉及基础医学和临床医学各领域及高科技理化技术，科研成果主任不仅要认识到带头作用的重要性，也要认识到一人能力的局限性，因此都应当发挥全科人员的积极性。科研成果主任要善于发现科室每个人员的特长，了解其知识、生活背景，了解他在专业发展上想的是什么，做的是什么，要正确处理好“能力”与“学历”的关系，学历在某种情况下能反映其工作的能力，但不是全部，高学历但缺乏实践经验的人员要注重基本技术实践方面补课，而对有较多功能实践经验学历较低的技术人员要加强基本理论及现代检验医学的知识的培训，加强独立思维能力和检验与临床结合意识的培养，结合科室发展的需要和本人的综合素质，将其放在最能发挥其积极性的岗位上。先进的仪器和良好的使用与管理，充分发挥其效率，是学科建设的必备因素。首先在购置仪器类型时：（1）既要注意目前的工作需要，也要考虑学科长期发展；（2）仪器所测量参数适合医院的总体任务和科室特色，仪器的档次、型号与科室工作的质与量的要求要匹配；（3）要兼顾仪器的先进性、实用性、计划性、可行性及可信性（品牌、服务、信誉）。另外要注意仪器的维护、维修和管理。第三要注意培训使用仪器技术人员，使其对仪器的设计原理、操作技术、仪器的标准、参数的设置及检测结果的临床分析等方面有深入的了解，发挥出仪器最大的效能。
6．竞争：科主任应当明确，强烈的竞争意识能够转化为拼搏进取精神。因此科主任要在科室里鼓励全科同志积极竞争，并建立一系列竞争机制、鼓励冒尖、保护尖子，以激励上进，促进工作，同时科研成果主任与本专业的同行间也应勇于竞争，以推动专业技术的提高。科研成果主任的学术水平、学术知名度，往往代表着医院该专业的技术水平和学术地位，在科室竞争中起着非常重要的领导作用，科研成果主任应做到掌握的信息要比他人多，学术思想要比他人新，技术水平要比他人高。同时不能因循守旧，要勇于接受新事物，对科室管理、学科建设、人才培养有新出路、高起点。科室间竞争的三个要素是人才、设备、信息，能否在竞争中取胜，靠的是高水平的技术特色、标准规范的质量保证和鲜明的临床服务意识。
法制：治理国家要有宪法，管理科室要有制度。完善制度、强化管理应作为加强科室建设一项紧迫又重要的任务。科主任必须明确一套切实可行的质量标准、操作规范、制度法规，这是科室正常运行的根本保证、科主任必须掌握或熟悉与之工作相关的标准、规范制度和法规，才能在医疗工作实践中，教育、检查、监督和弥束科室人员遵纪守法，实行科室法制化管理。完善规章制度，强化法制管理，首先要从补充修订、汇总科室内部各种规章制度入手。科室内的管理规章涵盖了科室的方方面面，包括：对人的行为的管理；确保医疗质量和医疗安全的制度，以及仪器设备、消耗器材、实验室管理制度等，完善规章制度是一个动态过程，不可能一蹴而就。抓制度建设、抓管理提高必须脚踏实地、一丝不苟、坚持不懈、持之以恒。即使有了较完整制度，也要随着医疗卫生制度改革的深入，医疗技术更新发展变化，不断修改补充制度，使管理的科学化水平稳步扎实的提高。
以上是本人近10年在学科建设过程中的几点体会抛砖引玉，与同道们共勉。展望未来，任重道远，让我们团结协作，抓住机遇，开拓创新、不断提高检验医学管理水平，使我国检验医学建设与发展再上一个新台阶。
摘自：《中华检验医学杂志》2002年3月第25卷第