来宝网 2009/11/6点击4819次
新生儿黄疸的早期预测与干预
新生儿黄疸是指新生儿出生后1周内血清胆红素浓度升高引起的皮肤、巩膜及粘膜黄染的症状，是新生儿时期常见症状，其对个体的危害性受机体状态和环境多种因素影响，多数为血清未结合胆红素增高所致［1］。由于地区、诊断条件、医院性质和诊断标准不同，发病率报道不一，为9.1%－50%［2］。近年来随着爱婴医院在全国创建，以及母乳喂养率和对母乳性黄疸认识的提高，母乳性黄疸发病率也随之提高，使新生儿黄疸上升到80.58%［3］，当血清胆红素值＞342.0－427.5umol/L，造成中枢神经系统损害而使致死致残率逐渐增加，约50%-70%死于急性期，幸存者的75%－90%留有严重神经系统后遗症［4］。故提高早期预测与防治新生儿黄疸尤其重要，现将这方面进展综述如下。
1 正确判断生理性黄疸和病理性黄疸
传统的判断方法认为［2］，有下列情况之一时应考虑有病理性黄疸（高胆）：①生后24h内出现黄疸，血清胆红素＞102.6umol/L；②足月儿血清胆红素＞220.6 umol/L，早产儿＞256.5 umol/L；③血清结合胆红素＞34.2 umol/L；④血清胆红素每天上升＞85.5 umol/L；⑤黄疸持续时间较长，超过2－4周或进行性加重。近年来认识到高胆的血清胆红素受很多因素的影响差异有显著性，因此对此判断方法在临床应用有一定的局限。Maisels[5]指出由于不同地区、不同种族新生儿黄疸血清胆红素峰值是不一样的，用同一诊断标准来区分生理性黄疸与病理性黄疸并不合理，且有一定困难。国内有资料报道［6］，大多数胆红素在205.0－256.5 umol/L（12.0－15.0mg/dl）之间，临床属健康新生儿，而胎龄小的早产儿部分血胆红素只有170.0－205.0 umol/L（10.0－12.0mg/dl），已发生核黄疸。说明把205.0－256.5 umol/L（12.0－15mg/dl）作为新生儿生理性黄疸的诊断标准是不适合。在临床诊断为高胆红素血症时，往往以胆红素浓度超过生理性黄疸正常值才诊断，为时已晚。有学者们［7］提出了新生儿应根据日龄（尤其生后3天内）来判断高胆红素血症，才能早期诊断。出生3天内足月新生儿胆红素：出生＞51.0 umol/L（3.0mg/dl），24h内＞103.0 umol/L(6.0mg/dl)，48h内＞154.0 umol/L（9.0mg/dl），72h内或以后＞205.0 umol/L（12.0mg/dl）；早产儿分别为出生＞51.0 umol/L（3.0mg/dl）；24h内＞154.0 umol/L（9.0mg/dl）；48h内＞205.0 umol/L（12.0mg/dl）；72h内或以后＞256.5 umol/L（15.0 mg/dl）则诊断高胆红素血症。有报道［6］按此标准治疗最终胆红素者33.3%，未治疗者占86.7%，并且高胆程度也有显著差异，提示根据日龄早期诊断新生儿高胆红素血症而进行早期干预，可降低高胆发病率半数以上，从而降低了新生儿黄疸的致残率与死亡率。
2 胆红素检测方法种类
血清胆红素测定 采集新生儿股静脉血来测定，在过去40多年时，一直是诊断和治疗新生儿高胆红素血症的“金标准”［8］，现在仍是，但它给临床工作带来了不便，频繁采血增加了新生儿损伤、出血及感染的机会。
经皮胆红素测定 1980年，Yamanouci等［9］发明了一种经巧的便携式经皮胆红素测定，用于观察新生儿皮肤黄疸程度，经大量的研究统计工作表明，经皮测得的胆红素值与血清胆红素水平呈高度的直线正相关关系。但受种族、肤色及仪器误差的影响，且由于皮肤黄疸消退较血中胆红素为慢，不能及时反映血清胆红素水平也不能作为判断治疗的标准。其在新生儿出生1h内用来预测新生儿黄疸的特异性不如脐血微量胆红素浓度。若与脐血胆红素结合特别是对脐血胆红素水平＞40 umol/L者，经皮胆红素监测准确性明显增加［10］。其每天动态监测胆红素变化，对降低病理性黄疸发生有一定的临床意义。
脐血胆红素测定 方法即对足月正常新生儿，母亲无肝胆系统疾病，肝功能正常胎儿娩出后采集脐静脉血2ml，测定脐血胆红素浓度。通过脐血胆红素浓度来预测新生儿是否出现病理性黄疸及胆红素脑病。这一方法是唯独一种在胎儿娩出时抽脐血检测，在新生儿尚未出现黄疸时，即可预告黄疸发生的危险性。其在预报新生儿黄疸上，较为准确、无损伤，脐血胆红素水平与高胆发生率呈高度正相关性，文献报道［11－14］不同的脐血胆红素有不同的黄疸发生率。特别是脐血胆红素在预测新生儿ABO溶血性疾病已得到肯定。Riesenberg等［15］是胎儿胆红素生产增加或胎儿血浆排除胆血素的能力减弱或胆红素通过胎盘运输减少所致。而脐血胆红素在预测新生儿在出生后的多种疾病如新生儿感染败血症等引起的新生儿高胆红素血症方面无价值，与临床实践存在一定差距。
3 干预治疗［18］
光照治疗 ①光源：蓝光最好（主峰波长为425－475nm），也可选择白光（波长550－600nm）或绿光（波长510－530nm）。②方法有：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。③时间：分连续和间歇照射。前者为24h连续照射；后者是照10－12h，间歇14－12h。不论何法，应视病情而定。④光疗护理：光疗期间须密切监测血清胆红素浓度，一般12－24h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4－6h测定血清胆红素和红细胞压积。光疗结束后，连续监测2天，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平，须再次光疗。⑤光疗注意事项：灯管连续使用2000－2500h需更换新灯管。在治疗溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。光疗箱要预热。待灯下温度在30℃左右时才放患儿入内。用黑色稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器。由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量须增加15－20%（以ml/kg.d-1计）。⑥光疗的副任用：目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症 。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青血症及低钙等。
换血疗法
血液的选择 Rh型不合时，采用血型与母同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。在Rh（抗D）溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D（IgG）的Rh 阳性血。ABO血型不合时，最好采用AB血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热，使之与体温接近。
抗凝剂 每100ml血加肝素3－4mg，换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换100ml血应缓注10%葡萄糖酸钙1ml，换血结束时再缓注2－3ml。
换血方法 换血途径有经脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血及周围血管同步换血法。换血量和换血速度：换血总量按150－180ml/kg计，约400－600ml。每次抽输血量为3－5ml/kg。输注速度要均匀，约10ml/mim。换血后处理：①继续光疗，重点护理，每4h测心率呼吸，注意黄疸程度及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况，黄疸减轻即可解除。使用抗生素3天预防感染，拆线后改为一般护理，继续母乳喂养。②血常规每1－3天检测一次，胆红素每天1次。出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直到生后2个月。③1次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。
药物治疗
一般治疗 如存在引起胆红素脑病的高危因素，应给予对症治疗。
酶诱导剂 苯巴比妥5mg/kg.d-1，分2－3次口服；尼可刹米100mg/kg.d-1,分3次口服。
抑制溶血过程 大剂量丙种球蛋白，一般用于重症溶血病的早期，用量为1g/kg，4－6h内静脉滴注。
减少游离的未结合胆红素 白蛋白：一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量为1g/kg加葡萄糖液10－20ml静脉滴注；也可用血浆每次25ml静脉滴注，每天1－2次。在换血前1－2h应输注1次白蛋白。
非药物性物理疗法
抚触 抚触是一种历史悠久的医疗技术，是通过对婴儿皮肤和感官进行科学的、温和的良好刺激以促进婴儿健康发育的方法［19］。其作为一种新型的服务模式在我国得到了积极推广，在新生儿黄疸方面的干预效果国内资料报道已证实，特别是在母乳性黄疸方面的干预，是一种较好的方法［20］。具体抚触方法：从前额、下颏、头部、胸部、腹部、四肢、脊背到臀部，第天2次，每次15min，上午为沐浴后，下午在2次喂奶间进行。抚触时室温在28－30℃，冬天用取暖器，抚触前操作者手上和婴儿皮肤上涂润肤油，抚触时播放轻柔的音乐，同时让产妇或家属在旁观看，一边学习一边与婴儿交流，严密观察婴儿是否得到确实有效的母乳喂养及母亲是否有足够的乳汁。加强臀部护理，勤换尿布，便后保持臀部干燥，并予肛周皮肤涂油膏以隔绝大便对皮肤的刺激。抚触使婴儿食量明显增加，睡眠时间延长，体重增长较快，经常得到抚触的孩子长大后更加机灵对发展成为独立的性格有益处［21］。
新生儿游泳（水疗） 水疗是对新生儿非特定部位皮肤、骨骼、五脏六腑以轻柔水的爱抚。是新生儿本身的需要，是人性化产后服务的措施之一，是维持亲情的最好方法，是一项新的健康保健措施，是一项具有科学性、新颖性、实用性和可行性值得推广的保健与健康活动。20世纪60年代举起于欧美，国内2000年赵少飞［22］率先在国内用于生后4h后的新生儿，在新生儿生长发育方面取得较好的效果。而关于在新生儿黄疸的干预尚未进行专项临床研究。其在新生儿黄疸的干预，在于能够刺激消化功能加强肠蠕动，促使胎便的提前排出，胎便转黄时间提前，使新生儿体重增加，增加进食奶量，排便多。孙美农等［23］研究证实，胎便初排时间和变黄时间延迟
